PRIMER PASO - FIRMA DE LA DECLARACIÓN. Usted debe presentar una declaración firmada indicando cual es su seguro o cual es la forma de ayuda que recibe del gobierno Por ejemplo: “Yo no tengo asistencia ni seguro para pagar la cuenta de la ambulancia”

Por favor suba el documento *

SEGUNDO PASO- PRUEBA DEL TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR ANUAL. PUEDE SER UNA COPIA FIRMADA DE LA DECLARACIÓN DE IMPUESTOS ANUALES MÁS RECIENTE, HECHA AL GOBIERNO FEDERALES. Debe incluir su número de seguro social (línea 2a).

Si no declaró los impuestos, debe presentar una prueba de dificultad económica documentada por una tercera parte.

• Esto, podría ser a través de una fotocopia firmada del Homestead Schedule H

• También por una fotocopia que muestra los beneficios otorgados por Food Share, Seguro Social, Desabilidad o el Desempleo.

• O por una copia de la aprobación de la caridad del hospital, otorgada en el mismo día del servicio.

Por favor suba el documento *

TERCER PASO - ¿ESTÁ USTED RECIBIENDO O ES ELEGIBLE PARA RECIBIR ASISTENCIA DEL GOBIERNO, tales como asistencia médica, del seguro social u otra asistencia en general?

Si su respuesta es afirmativa, usted debe enviar una explicación de los beneficios y pagos correspondientes que ha recibido antes de la aplicación de la exención.No

CUARTO PASO - ¿TINE USTED UN SEGURO DE SALUD PRIVADO O UN SEGURO DE ACCIDENTES?

En caso que su respuesta sea afirmativa (Sí), el seguro que tiene debe ser aplicado antes de ser considerado para una posible excensión. CUANDO USTED RECIBA YA SEA UN CHEQUE O UNA NEGACIÓN, envíenos un recibo del pago efectuado y una explicación de los beneficios recibidos.No

Firma digital *