PRIMER PASO - FIRMA DE LA DECLARACIÓN. Escriba una declaración que describa su seguro o asistencia gubernamental. Por ejemplo: "No tengo asistencia ni seguro para cubrir esta factura de ambulancia".

SEGUNDO PASO- COMPROBANTE DEL INGRESO ANUAL TOTAL DE LA FAMILIA = UNA COPIA FIRMADA DE SU FORMULARIO DE IMPUESTO SOBRE LA RENTA FEDERAL MÁS RECIENTE, incluido el seguro social (línea 20a).

Required Documents

1. Declaración firmada. Declaración que indique su seguro o asistencia gubernamental. Por ejemplo: "No tengo asistencia ni seguro para cubrir esta factura de ambulancia."

2. Comprobante de ingresos familiares totales. Una copia firmada de su declaración de impuestos federales sobre la renta más reciente, incluyendo la del Seguro Social (línea 20a).

• Si no presentó impuestos, presente prueba de ingresos o dificultades como:

  • Una fotocopia de su Anexo H de Homestead firmado más reciente.

  • Una fotocopia de una Declaración de Beneficios de Food Share, SSI, Discapacidad o Desempleo.

  • Copia de la aprobación de atención benéfica del hospital para la misma fecha de servicio.

  • Copia de documentos de Ayuda Financiera Estudiantil y/o Trabajo-Estudio.

  Por favor suba el documento *
  

TERCER PASO - ¿ESTÁ USTED RECIBIENDO O ES ELEGIBLE PARA RECIBIR ASISTENCIA DEL GOBIERNO, tales como asistencia médica, del seguro social u otra asistencia en general?

Si su respuesta es afirmativa, usted debe enviar una explicación de los beneficios y pagos correspondientes que ha recibido antes de la aplicación de la exención.No

CUARTO PASO - ¿TINE USTED UN SEGURO DE SALUD PRIVADO O UN SEGURO DE ACCIDENTES?

En caso afirmativo, el reclamo debe presentarse al seguro de salud o de accidentes antes de que se pueda aprobar una exención. CUANDO USTED RECIBA YA SEA UN CHEQUE O UNA NEGACIÓN, envíenos un recibo del pago efectuado y una explicación de los beneficios recibidos.No

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